■ 지방세징수법 시행규칙[별지 제26호서식] e	(앞 쪽)
[ ] 징수유예등 [ ] 체납처분유예	신청서
접수번호		접수일	처리기간 7일
신청인 (납세자)	성명(법인명)	주민(법인ㆍ외국인)등록번호
주소(영업소)
전화번호(휴대전화)	전자우편주소
신청내용
납부할 체납액의 내용	징수유예등(체납처분유예)을 받으려는 지방세
세목	과세 연도	과세 번호	납부기한 (독촉기한)	지방세	가산금	계	지방세	가산금
징수유예등(체납처분유예)의 구분
징수유예등(체납처분유예)을 받으려는 사유
징수유예등(체납처분유예)을 받으려는 기간	년 월 일부터 년 월 일까지
납부기한 및 분납금액
횟수	연도	세목	납부기한	분납금액(A+B)	지방세(A)	가산금(B)
1회
2회
3회
담보물건
위와 같이 「지방세징수법」 제25조제2항 및 제105조제4항에 따라 징수유예등(체납처분유예)을 신청합니다.
				년 월 일
		신청인			(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 귀하
첨부서류	1. 징수유예등(체납처분유예)을 받으려는 사유를 증명하는 자료 2. 납세담보제공서(「지방세기본법 시행규칙」 별지 제29호서식)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)