■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제1호서식]
개인정보의 목적 외 이용 및 제3자 제공 대장
개인정보 또는 개인정보파일 명칭	고충민원 제기 민원인
이용 또는 제공 구분	［ ］목적외 이용 ［√］제3자 제공
목적 외 이용기관의 명칭 (목적 외 이용의 경우)		담당자	소 속
			성 명
			전화번호
제공받는 기관의 명칭 (제3자 제공의 경우)	국민권익위원회	담당자	성 명
			소 속
			전화번호
이용하거나 제공한 날짜, 주기 또는 기간	2015.7.16
이용하거나 제공한 형태
이용 또는 제공의 법적 근거	「개인정보보호법」제18조제4항, 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제12조제4호 및 제15호
이용 목적 또는 제공받는 목적	공공기관의 고충민원 처리에 따른 민원인 만족도 측정을 위한 설문조사에 이용
이용하거나 제공한 개인정보의 항목	공공기관에 고충민원을 제기한 민원인의 성명, 전화번호
「개인정보 보호법」 제18조제5항에 따라 제한을 하거나 필요한 조치를 마련할 것을 요청한 경우에는 그 내용
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]

■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제1호서식]
개인정보의 목적 외 이용 및 제3자 제공 대장
개인정보 또는 개인정보파일 명칭	민원인 및 소속직원
이용 또는 제공 구분	［ ］목적외 이용 ［√］제3자 제공
목적 외 이용기관의 명칭 (목적 외 이용의 경우)		담당자	소 속
			성 명
			전화번호
제공받는 기관의 명칭 (제3자 제공의 경우)	국민권익위원회	담당자	성 명
			소 속
			전화번호
이용하거나 제공한 날짜, 주기 또는 기간	2015.7.22
이용하거나 제공한 형태
이용 또는 제공의 법적 근거	「개인정보보호법」제18조제4항, 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영 에 관한 법률」제12조제6호, 제29조제1항
이용 목적 또는 제공받는 목적	공공기관의 청렴도 측정을 위한 민원인, 직원에 대한 설문조사 실시
이용하거나 제공한 개인정보의 항목	민원인(공사관리 및 감독, 보조금 지원, 재·세정, 인허가 등 업무) 및 소속직원의 성명, 전화번호, 이메일
「개인정보 보호법」 제18조제5항에 따라 제한을 하거나 필요한 조치를 마련할 것을 요청한 경우에는 그 내용
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]