민원사무편람

처리주무부서 : 주민복지실 통합조사관리담당 (TEL:380-6452, FAX:380-6219)

민원사무명	장애인보조기기 급여신청						신청방법			방문, 우편
민 원 설 명	◦ 의료급여 수급권자 중「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인이 보장구가 필요하여 구입코자 할 때, 각 보장구별 구입 상한액 범위 내에서 의료급여비로 지급하는 민원입니다.
근 거 법 령	◦ 의료급여법 제13조, 동법 시행규칙 제25조
구 비 서 류	1. 신청시 - 보장구 급여신청서 1부 - 보장구 처방전 1부(흰 지팡이, 지팡이, 목발 및 소모품(전지)은 처방전 불필요) - 검사 결과지(전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구에 한함) 2. 구입비용 지급청구시 - 보장구 급여비 지급청구서 - 의사가 발행한 보장구 검수확인서 1부 - 의료급여기관 또는 보장구 제작 · 판매자가 발행한 세금 계산서 원본 1부 ※ 지팡이·목발·흰지팡이 또는 보장구의 소모품(전지)에 대한 의료급여를 받고자 하는 경우는 검수확인서 생략 가능 ※ 보장구급여비를 보장구 제작․판매자에게 지급할 것을 신청할 때 에는 당해 보장구 제작․판매자가「장애인복지법」「의료기기법」에 따라 개설․허가받은 수입․제작․수리․판매업자임을 증명하는 서류 1부
처 리 절 차	접 수	처리부서			협의․경유기관		처리기간	교 부			기 타
	군청, 읍․면사무소	주민복지실 (통합조사관리담당)			없 음		15일 이내	본인 또는 구입처
업 무 흐 름	장애인보장구처방 → 신청서 제출 → 접수․검토․수급여부판단 → 보장구 구입 → (민원인,병의원) (민원인) (군 청) (민원인 또는 구입처) → 보장구 검수 → 구입비용 지급청구 → 구입비용 지급 → 사후점검 (민원인,병의원) (민원인) (군 청) (군 청)
수수료 등	정부수입인지		도 수입증지	군 수입증지		지역개발공채			등록면허세		기타비용
	없 음		없 음	없 음		없 음			없 음		없 음
심 사 기 준	◦ 보장구 지급기준, 내구연한 및 보장구별 상한금액 범위 내에서 특별한 사유가 없는 한 지급 (보장구에 대한 유형별 기준액, 고시금액 및 실구입 금액 중 최저금액에 해당하는 금액을 기준 으로 지급)
후속조치 및 유의사항	◦ 지급기준 및 내구연한 및 상한금액 반드시 확인
이의신청방법
신 청 서 식	◦ 의료급여법 시행규칙 [별지 제13호 서식] : 보조기기 급여 신청서 ◦ 의료급여법 시행규칙 [별지 제14호의5 서식] : 보조기기 급여비 지급청구서
기타참고사항	◦ 상세한 문의 : 주민복지실 통합조사관리담당 (054)380-6452

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2019. 10. 24.>
보조기기 급여 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간	10일
보장기관명 (기호)		의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
급여를 받으려는 사람	성명	주민(외국인)등록번호
주소	신청 보조기기명
종합장애정도	주장애유형	주장애정도	부장애유형	부장애정도
[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 위와 같이 보조기기 급여를 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
	급여를 받으려는 사람과의 관계
	전화번호
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지에 따른 해당 보조기기 처방전 1부	수수료 없음
정보 이용 동의서
본인은 위 보조기기 급여비의 지급 관련 정보(급여비 지급 여부ㆍ품목, 사용 가능 기간 등)를 「사회보장기본법」 제37조에 따라 사회보장정보시스템에 제공하는 것에 동의합니다.
신청인 (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청인	처리기관
시ㆍ군ㆍ구
	신청서 제출			접수
	통보
	검토
	지급 적격여부 결정
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제14호의5서식] <개정 2019. 10. 24.>
보조기기 급여비 지급청구서
※ 색상이 어두운 난은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	10일
① 급여를 받기로 결정된 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명(기호)	의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 보조기기 명칭		③ 구입일
④ 제품 정보	모델명	제조(수입)업소명
제조연월	제품일련번호
⑤ 구입처	명칭	대표자
사업자등록번호	전화번호
주소(미등록 업소만 기록합니다)
⑥ 기준액	⑦ 고시금액 (전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구만 적습니다)	⑧ 실구입금액	⑨ 본인부담액	⑩ 청구금액
원	원	원	원	원
원	원	원	원	원
원	원	원	원	원
원	원	원	원	원
⑪ 수령인	⑫ 금융기관명	⑬ 계좌번호	⑭ 예금주	⑮ 주민등록번호
[ ]수급권자
[ ]보조기기 제작ㆍ판매자
「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제4항부터 제6항까지에 따라 위와 같이 보조기기 급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
	⑯ 청구인	(서명 또는 인)	주민(외국인)등록번호
급여를 받기로 결정된 사람과의 관계	(휴대)전화번호
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
정보 이용 동의서
본인은 「사회보장기본법」 제37조에 따라 위 보조기기 급여비의 지급 관련 정보(급여비 지급 여부ㆍ품목, 사용 가능 기간 등)를 사회보장정보시스템에 제공하는 것에 동의합니다. 급여를 받기로 결정된 사람 (서명 또는 인)
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]